Experten-Beiträge: "Der richtige Arzt oder Klinik sind entscheidend"

Bauchspeicheldrüsenkrebs: weniger Komplikationen bei hohen Fallzahlen

Ein Gastbeitrag von Prof. Dr. med. Thilo Hackert
(Leiter der Sektion Pankreaschirurgie der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie an der Universitätsklinik Heidelberg)

Bauchspeicheldrüsenkrebs tritt in Deutschland mit einer Häufigkeit von ca. 8-10 Fällen pro 100.000 Einwohnern auf und stellt damit die zehnthäufigste bösartige Tumorerkrankung sowohl bei Männern als auch bei Frauen dar. Als vierthäufigste Krebstodesursache stellt seine Behandlung nach wie vor eine große therapeutische Herausforderung dar. Da insbesondere die Beurteilung einer möglichen Operation ein hohes Maß an Expertise erfordert, sollte die Beurteilung und Behandlung in entsprechenden Zentren erfolgen. Häufig ist auch die Einholung einer Zweitmeinung vor Planung und Beginn der Therapie sinnvoll. Operationen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs können heute in erfahrenen chirurgischen Zentren, die solche Eingriffe häufig durchführen, sehr sicher und mit guten Ergebnissen erfolgen. Dabei ist aus Studien der letzten Jahre aus den USA gut belegt, dass die Rate an schweren Komplikationen mit steigender Zahl der durchgeführten Eingriffe sinkt und damit auch die Mortalität (Sterblichkeit) nach der Operation stark reduziert wird (Abb. 1), so dass heute auch komplexe Operationen mit einer Mortalität von deutlich unter 5% vorgenommen werden können. Wichtig ist dabei neben der Expertise des Chirurgen auch die im Zentrum vorhandene medizinische und pflegerische Betreuung um die Operation herum. Hier sind v.a. Spezialisten der Radiologie, Anästhesie, Intensivmedizin, Inneren Medizin und Onkologie im ärztlichen wie auch pflegerischen Bereich von großer Bedeutung. In der interdisziplinären Zusammenarbeit kann so für den Patienten die bestmögliche Therapie festgelegt und durchgeführt werden.

[ABBILDUNG 1] Zusammenhang zwischen der Anzahl der in der Klinik durchgeführten Bauchspeicheldrüsen-resektionen und der Mortalität (Sterblichkeit). Quelle: Weitz et al., Digestive Surgery 2004

Hintergrund
Die Bauchspeicheldrüse (=das Pankreas) liegt zwischen Magen und der Wirbelsäule auf der Höhe der unteren Brustwirbel (Abb. 1). Sie ist eine Drüse, die etwa 15 cm lang, 5 cm breit und 2-3 cm dick ist und 80-120 g wiegt und aus Pankreaskopf, -körper und -schwanz besteht. In der Bauchspeicheldrüse verlaufen viele kleine Gänge zu einem Hauptgang (sog. Ductus pancreaticus), der in den Zwölffingerdarm mündet. Über die Gänge wird der Bauchspeichel transportiert und in den Zwölffingerdarm abgegeben, um hier wichtige Verdauungsfunktionen zu übernehmen. An der Mündungsstelle in den Zwölffingerdarm endet auch der Gallengang, der die Galle aus der Leber transportiert, und ebenfalls durch den Pankreaskopf verläuft. Auch die Galle wird zur Verdauung benötigt. Außerdem gibt es im Pankreas Gewebe, das für die Bildung von Hormonen zuständig ist, die u.a. den Blutzuckerspiegel regulieren.

Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom)
Krebs kann grundsätzlich überall im menschlichen Körper entstehen, wenn einzelne Zellen sich vermehren, ohne dass dies dem normalen Wachstum oder der Erneuerung (Regeneration) dient. Sie entziehen sich dann der Wachstumskontrolle des umgebenden Gewebes und können in andere benachbarte Gewebe oder Organe einwachsen und darüber hinaus in den Körper über die Lymphbahnen oder auch den Blutabfluss streuen. Wenn dies geschieht entstehen Absiedlungen (sog. Metastasen) in Lymphknoten oder in anderen Organen.

[ABBILDUNG] Lage der Bauchspeicheldrüse hinter dem Magen

Die genauen Ursachen des Bauchspeicheldrüsenkrebses sind bis heute nicht bekannt. Eine Verbindung besteht jedoch mit Rauchen, der chronischen Pankreatitis, zystischen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse, sowie eine erbliche Veranlagung. Hinsichtlich bestimmter Ernährungsgewohnheiten, wie z.B. Kaffeekonsum oder fettigem Essen, konnte keine sichere Beziehung zum Bauchspeicheldrüsenkrebs nachgewiesen werden. Ob ein erhöhter Alkoholkonsum alleine zu einem höherem Risiko führt, an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erkranken, wird widersprüchlich diskutiert. Die häufigste Form des Bauchspeicheldrüsenkrebses entsteht aus den Zellen der Gänge der Bauchspeicheldrüse.

Bauchspeicheldrüsenkrebs tritt etwas häufiger bei Männern als bei Frauen auf und stellt in Deutschland die zehnthäufigste Krebserkrankung bei beiden Geschlechtern dar. Meistens sind die Patienten über 60 Jahren alt, gelegentlich sind allerdings auch jüngere Patienten betroffen.
Beschwerden bei Bauchspeicheldrüsenkrebs sind oft zunächst uncharakteristisch, was dazu führt, dass diese Krebsart häufig erst spät erkannt wird. Am häufigsten tritt eine Einschränkung der allgemeinen Leistungsfähigkeit auf, verbunden mit Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Daneben kommt es häufig zu Schmerzen im Oberbauch, welche eventuell in den Rücken ziehen. Wenn der Bauchspeicheldrüsenkrebs im Kopf des Pankreas entsteht, was häufig der Fall ist, kommt es zu einem Verschluss des Gallengangs, der ebenfalls durch den Kopf des Pankreas zieht. Dadurch kommt es zu einem Gallestau mit Gelbsucht (sog. Ikterus) durch den in der Haut und den Augen abgelagerten Gallefarbstoff, kombiniert mit dunklem Urin und heller Stuhlfarbe. Daneben kann der Tumor im Bauchspeicheldrüsenkopf den Bauchspeicheldrüsengang blockieren, was dazu führt, dass die Verdauungsenzyme nicht mehr in den Darm gelangen. Dies führt zu Verdauungsstörungen, Gewichtsverlust und Durchfall. Auch eine neu festgestellte Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus) kann erstes Symptom eines Bauchspeicheldrüsenkrebses sein, sie zeigt sich oft vor der Diagnose des Bauchspeicheldrüsenkrebses.

Die einzige Chance auf eine Heilung bei Bauchspeicheldrüsenkrebs besteht in einer Operation der Bauchspeicheldrüse und anschließender Chemotherapie, die dazu dient einzelne Krebszellen, die eventuell noch verblieben sind, abzutöten. Da die Diagnose Bauchspeicheldrüsenkrebs aufgrund der unspezifischen Beschwerden häufig erst spät gestellt wird, kann eine Operation bei etwa 20% der betroffenen Patienten erfolgen.
Eine Operation ist möglich, wenn keine Absiedlungen des Tumors vorliegen und der Tumor nicht in die großen arteriellen Gefäße eingewachsen ist, die den Dünndarm oder die Leber mit Blut versorgen, da diese nicht ohne Probleme entfernt oder ersetzt werden können. Ein Einwachsen des Tumors in venöse Gefäße (v.a. die sog. Pfortader, die im Pankreaskopf verläuft) oder in Nachbarorgane stellt normalerweise kein Hindernis für eine Operation dar, weil diese Strukturen mitentfernt, bzw. im Fall der Pfortader ersetzt werden können. Da die Operabilität je nach Erfahrung des Chirurgen unterschiedlich eingeschätzt wird, ist es entscheidend, dass sich betroffene Patienten mit diese Frage zur individuellen Beurteilung an ein erfahrenes Zentrum wenden und ggfs. auch eine Zweitmeinung dazu einholen (Abb. 2).
Je nach Lage des Tumors in der Bauchspeicheldrüse sind im Wesentlichen drei Operationsverfahren üblich:

  1. die Entfernung des Pankreaskopfes mit dem Zwölffingerdarm (meist als sog. Whipple-Operation bezeichnet)
  2. die Entfernung des Pankreaskörpers und –schwanzes mit der Milz (sog. Linksresektion)
  3. die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse mit Zwölffingerdarm und Milz (sog. Totale Pankreatektomie, Kombination der beiden erstgenannten Operationsverfahren)

ad 1.) Entfernung des Pankreaskopfes mit dem Zwölffingerdarm (meist als sog. Whipple-Operation bezeichnet)
Dieses Operationsverfahren erfolgt bei Tumoren im Bereich des Pankreaskopfes. Dabei wird neben dem Kopf der Bauchspeicheldrüse mit dem Tumor auch ein Teil des Gallenganges, der Zwölffingerdarm und die Gallenblase entfernt. In den meisten Fällen kann der Magen mit dem Magenpförtner erhalten werden (sog. pyloruserhaltende Operation, Abb. 3), je nach Lage des Tumors kann es aber auch erforderlich sein, einen etwas größeren Teil des Magens zu entfernen (sog. klassische Whipple-Operation).

ad 2.) Entfernung des Pankreaskörpers und –schwanzes mit der Milz
Tumore im Bereich des Bauchspeicheldrüsenkörpers oder –schwanzes erfordern ein anderes Operationsverfahren. Bei ihnen werden der Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse mit der Milz entfernt.

[ABBILDUNG] Typische Operation bei Pankreaskarzinomen im Kopf der Bauchspeicheldrüse, sog. „pyloruserhaltendeWhipple-Operation“

ad 3.) Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse (sog. Totale Pankreatektomie)
In seltenen Fällen ist eine komplette Entfernung der Bauchspeicheldrüse nötig. Hier werden als Kombination der beiden vorbeschriebenen Operationen auch der Zwölffingerdarm und v.a. bei bösartigen Tumoren die Milz mitentfernt. Die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse führt dazu, dass der Patient nach der Operation sowohl die Verdauungsfunktion mit Hilfe von Kapseln ersetzen muss, v.a. aber auch in jedem Fall eine Therapie mit Insulin benötigt, da ohne Bauchspeicheldrüse immer eine Zuckerkrankheit besteht (sog. pankreaopriver Diabetes mellitus). Dann besteht in aller Regel eine gute Lebensqualität und Nahrungsmittelverträglichkeit.

Andere Behandlungen anstelle einer Operation bei Bauchspeicheldrüsenkrebs kommen immer dann in Frage, wenn eine komplette Entfernung des Tumors chirurgisch nicht möglich ist. Hier sind v.a. zwei Situationen zu unterscheiden:

  • fortgeschrittener Tumor ohne weitere Absiedlungen
  • Tumor mit Absiedlungen (z.B. in der Leber oder dem Bauchfell)

In der ersten Situation besteht meistens ein Kontakt des Tumors zu den beiden großen Arterien, die an der Bauchspeicheldrüse entlang ziehen und den Dünndarm, bzw. die Leber mit Blut versorgen. In diesem Fall kann eine Vorbehandlung mit dem Ziel einer Tumorverkleinerung und anschließenden Operation erfolgen (sog. neoadjuvante Therapie). Dies wird mittels einer Chemotherapie oder einer Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie durchgeführt und dauert ca. drei Monate. Danach erfolgt eine nochmalige Untersuchung mit einer Computertomographie, um den Effekt der Behandlung zu beurteilen. Bei ca. 30-35% der Patienten wird dann eine Operation mit Entfernung des Tumors möglich.

In der zweiten Situation mit Vorliegen von Tumorabsiedlungen (Metastasen) ist eine Operation in aller Regel nicht möglich. Stattdessen sollte eine Behandlung mit einer Chemotherapie - evtl. auch mit Zusatzmedikamenten im Rahmen einer klinischen Studie - begonnen werden. Die Standardtherapie in dieser Situation erfolgt mit dem Medikament Gemcitabine, das gut verträglich ist und häufig einen deutlichen Effekt auf das Tumorwachstum zeigt.

Operationen an der Bauchspeicheldrüse sind in den letzten Jahren in Zentren sehr sicher geworden. Sollte es dennoch zu Komplikationen kommen, so können diese meistens ohne eine erneute Operation beherrscht werden. Wenn die stationäre chirurgische Behandlung abgeschlossen ist, kann eine Anschlussheilbehandlung erfolgen, die 3-4 Wochen dauert und der vollständigen Erholung des Patienten dient. Danach wird in der Regel die zusätzliche Durchführung einer Chemotherapie empfohlen, die eine zusätzliche Sicherheit gegen ein Wiederauftreten (Rezidiv) oder Streuung des Tumors bietet. Diese als adjuvante Therapie bezeichnete Maßnahme ist heutzutage Standard nach der Operation. Auch hier werden laufend neue Medikamente im Rahmen von klinischen Studien getestet, um die Wirksamkeit dieser Therapie zu optimieren. Der behandelnde Arzt kann hier über die neuesten Erkenntnisse und die am besten geeignete Therapie informieren. Trotz all dieser Therapiemaßnahmen kann es zu einem Wiederauftreten der Tumorerkrankung im weiteren Verlauf kommen. Dies kann bei regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen erkannt werden, um dann erneut eine geeignete Therapie zu planen.

Zystische Tumore an der Bauchspeicheldrüse
Zystische Tumore spielen seit einigen Jahren eine bedeutende Rolle unter den Pankreaserkrankungen. Etwa 60% aller zystischen Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse sind mit dem Risiko behaftet, im Verlauf zu einer Krebserkrankung zu führen. Vergleichbar ist die Entstehung eines bösartigen aus einem zystischen Tumor dabei mit der Krebsentwicklung aus Polypen im Dickdarm. Aus diesem Grund werden Polypen des Dickdarms häufig im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen entfernt. Bei einem Großteil der zystischen Tumoren der Bauchspeicheldrüse wird daher ebenfalls eine Entfernung empfohlen, die an der Bauchspeicheldrüse durch eine Operation erfolgt.

Die häufigsten dieser Tumore (etwa 90%) stellen muzinöse (schleimbildende) Neoplasien dar. Bei dieser Art von Tumoren wird unterschieden zwischen Intraduktal Papillär Muzinösen Neoplasien (IPMN) und muzinös-zystischen Neoplasien (MCN). Während IPMNs vorwiegend bei Frauen und Männern im Alter zwischen 60 und 70 Jahren auftreten, finden sich MCNs fast ausschließlich bei jüngeren Frauen. Während IPMNs an jeder Stelle der Bauchspeicheldrüse auftreten können, entstehen MCNs fast immer im Schwanzbereich. V.a. bei IPMNs kann gelegentlich auch die gesamte Bauchspeicheldrüse betroffen sein.

Die Therapie zystischer Bauchspeicheldrüsentumoren richtet sich nach deren Erscheinungsbild. Bestimmte zystische Tumore des Pankreas mit weniger als 2 cm Durchmesser brauchen aufgrund der aktuellen Erkenntnislage nicht entfernt werden, sondern können durch engmaschige Kontrolluntersuchungen (i.d.R. ein- bis zweimal jährlich) überwacht werden. Bei einem Großteil der Tumore dagegen ist eine chirurgische Entfernung ratsam. Die am häufigsten vorgenommenen Operationen sind die sogenannte Whipple-Operation und die Pankreaslinksresektion. Bei bösartigen zystischen Pankreastumoren wird abhängig vom Tumorstadium eine begleitende Chemotherapie nach der Operation durchgeführt.
Patienten mit zystischen Tumoren der Bauchspeicheldrüse haben in der Regel eine sehr gute Prognose, insbesondere wenn der Tumor in einem frühen Stadium entdeckt und entsprechend behandelt wird. Selbst wenn der Tumor bereits bösartige Anteile enthält, bestehen noch gute Heilungschancen und auch bei fortgeschrittenem Tumorstadium ist der Krankheitsverlauf insgesamt günstiger im Vergleich zu dem häufigeren typischen Bauchspeicheldrüsenkrebs. In jedem Fall ist nach der Operation eine regelmäßige Nachsorge in einem Zentrum für Bauchspeicheldrüsenerkrankungen zu empfehlen.

Vor- und Nachsorge bei Bauchspeicheldrüsentumoren
Bei zystischen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse ist eine regelmäßige Vorstellung bei einem darauf spezialisierten Arzt oder ambulant an einer entsprechenden Klinik erforderlich. Je nach Art der zystischen Veränderung wird dies in 6- bis 12-monatigen Abständen empfohlen, um die Entwicklung der Zysten zu beurteilen und ggfs. den richtigen Operationszeitpunkt festzulegen. Meistens wird die Vorsorge hier mit einer MRT-Untersuchung durchgeführt.
Eine Vorsorgeuntersuchung für Bauchspeicheldrüsenkrebs gibt es bisher nicht, wenn keine besondere Risikosituation besteht (z.B. erbliche Belastung, langjährige chronische Pankreatitis oder Zysten, s.o.).
Patienten benötigen nach Operationen an der Bauchspeicheldrüse meist eine langfristige ärztliche Betreuung. Abhängig von der Art der Bauchspeicheldrüsenerkrankung sind regelmäßige Verlaufskontrollen notwendig, bei denen eine körperliche Untersuchung, Bildgebung mit CT oder MRT/MRCP, Blutentnahme sowie eine spezifische ärztliche Beratung durchgeführt werden sollten.
Die Organisation dieser Nachuntersuchungen erfolgt in Zusammenarbeit mit den behandelnden Hausärzten und – im Fall einer Krebserkrankung – Onkologen. Diese Nachsorgeuntersuchungen werden im Normalfall in 3- bis 6-monatigen Abständen geplant.

Bei Tumorpatienten ist eine Tumornachsorge nötig, um ein Wiederauftreten des Tumors rechtzeitig zu erkennen und behandeln zu können.

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